Текст к лекции: "Морфофункциональная анатомия сердца"

Лекция: ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ  И КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА

 

Сердечно-сосудистая система, systema  cardiovasculare включает в себя кровеносную и лимфатическую системы. В кровеносной системе выделяют: сердце – центральный орган кровообращения, артериальную и венозную, лимфатическую системы (как подсистемы), а также гемомикроциркуляторную систему.

Кровеносная система – это система замкнутых трубок, осуществляющих перемещение крови в основном за счет сократительной деятельности сердца. Кровеносная система распространена по всему организму и осуществляет интегрирующую деятельность, объединяя жизненные процессы клеток и систем организма, обеспечивая оптимальный уровень их функциональной активности в данный момент времени в зависимости от запросов макроорганизма. В сердце венозная и артериальная кровь отделены:  венозная кровь течет в правой половине сердца, а артериальная – в левой.

Нельзя забывать, что деятельность самой сердечно-сосудистой системы непрерывно находится под контролем нервной системы организма, которая своими разветвлениями буквально пронизывает сердце и кровеносные сосуды.   

Функции сердечно-сосудистой системы:

1.         Участвует в газообмене.

2.         Выполняет транспортную функцию (переносит гормоны, витамины).

3.         Поддерживает постоянство внутренней среды.

4.         Участвует в обмене веществ (переносит питательные вещества и продукты обмена).

Протяжённость сосудов сердечно-сосудистой системы достигает 100 – 160 км. Движение крови происходит по кругам: большому (телесному), малому (лёгочному) и выделяют, также – сердечный круг. Немало усилий и жертв было принесено исследователями, прежде чем эта схема была установлена и принята. Это произошло в 1628 году, когда английский врач Вильям Гарвей открыл законы движения крови и роль сердца. Своим открытием Вильям Гарвей нанес смертельный удар по учению Клавдия Галена, считавшему, что кровь движется подобно морскому приливу и отливу. Церковь признавала только учение Клавдия Галена и задержала развитие медицины и анатомии на 14 столетий. К этому времени представления Галена о движении крови не раз подвергались критике. Работы арабского ученого Ибн-Нафиза, а также испанца Мигеля Сервета связывают  с описанием малого круга кровообращения. Благодаря трудам Гарвея была расшифрована конструкция сердца и точно воспроизведён путь крови в организме, хотя тончайшие сосуды – капилляры ещё не были открыты. Гениальность Вильяма Гарвея в том, что он предсказал их существование. Только через 35 лет итальянский учёный Марчелло Мальпиги открыл капилляры.

Топография сердца.

Сердце располагается в среднем средостении.

Скелетотопия сердца:

Верхняя граница сердца идёт по верхнему краю хрящей третьих рёбер по сторонам от грудины. Верхушка сердца определяется слева в пятом межрёберном промежутке на 1–1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, linea medioclavicularis sinistra.

Правая граница сердца проходит на 1–1,5 см латеральнее правого края грудины, занимая протяжённость от III до V хрящей правых рёбер. Левая граница сердца начинается от хряща III ребра по левой окологрудинной линии, linea  parasternalis  sinistra, и идёт к верхушке сердца.

Правый предсердно-желудочковый, трёхстворчатый клапан проецируется  на грудину по косой линии, соединяющей грудинные концы хрящей IV левого и V правого рёбер, а выслушивается по средней линии на уровне места прикрепления хрящей V и VI рёбер к грудине.

Левый предсердно-желудочковый, двухстворчатый (митральный) клапан проецируется у левого края грудины на уровне IV рёберного хряща, а выслушивается в пятом межреберье, на верхушке сердца.

Клапан аорты проецируется у места соединения III левого рёберного хряща, а выслушивается во втором межреберье справа от грудины.

Клапан лёгочного ствола проецируется у левого края грудины выше аортального  клапана на 1 см, а выслушивается во втором межреберье у края грудины.

Границы сердца очень изменчивы, они зависят от возраста, пола, конституции человека и положения тела.

 

Кровоснабжение сердца.

Наиболее крупной ветвью правой венечной артерии является задняя межжелудочковая  ветвь, r. interventricularis posterior, которая направляется по одноимённой борозде к верхушке сердца. Ветви правой венечной артерии кровоснабжают стенку правого желудочка и предсердия, заднюю часть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка, заднюю сосочковую мышцу левого желудочка, узлы проводящей системы сердца. Левая венечная артерия делится на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь, r. interventricularis anterior и огибающую ветвь, r.circumflexus. Левая венечная артерия кровоснабжает стенку левого желудочка, его сосочковые мышцы, большую часть межжелудочковой перегородки, переднюю стенку правого желудочка и стенку левого предсердия. Огибающая ветвь левой венечной артерии анастомозирует с правой венечной артерией, а её передняя межжелудочковая ветвь анастомозирует с концевым отделом задней межжелудочковой ветви. В результате формируются два анастомотических кольца: поперечное, расположенное в венечной борозде сердца, и продольное – в межжелудочковых бороздах.

Выделяют три основных типа кровоснабжения сердца (по П.А. Соколову): правовенечный, когда большинство отделов сердца кровоснабжаются  ветвями правой венечной артерии; левовенечный, когда большая часть сердца кровоснабжается ветвями левой венечной артерии, и средний или равномерный при котором обе венечные артерии равномерно участвуют в кровоснабжении сердца.

Возможны варианты и аномалии количества, положения и ветвления венечных артерий. По данным литературы, увеличение венечных артерий до 4 или уменьшение до 1 наблюдается сравнительно редко.

Добавочные венечные артерии могут отходить от аорты или от  левой подключичной артерии, и часто служат путями окольного кровоснабжения при сужении или закупорке венечных артерий. К дополнительным источникам кровоснабжения сердца могут быть отнесены все сосудистые бассейны грудной полости. Наиболее существенное значение в дополнительном кровоснабжении сердца имеют перикардиально-диафрагмальные и бронхиальные артерии, от которых отходят перикардиальные ветви. При хронической  недостаточности венечного кровообращения в результате постепенного сужения просвета венечных артерий экстракардиальные сосуды могут служить дополнительными путями коллатерального кровообращения сердца (С. Е. Стебельский, 1969).

 

 

 

Вены сердца

В сердце имеются 3 пути венозного оттока: первый – от подэпикардиальных вен, впадающих в венечный синус сердца, второй – через передние вены сердца и третий – по наименьшим венам сердца или венам Вьессена – Тебезия.

В венечный синус сердца, sinus coronarius впадают следующие вены 1) большая вена сердца, v. сordis magna, 2) средняя вена сердца, v. сordis media, 3) малая вена сердца, v. сordis parva, 4) задняя вена левого желудочка, v. рosterior ventricili sinistri и 5) косая вена левого предсердия, v. оbliqua atria sinistri. Синус расположен в венечной борозде на задней поверхности сердца и вливается в правое предсердие.

Передние вены сердца, vv. сordis anteriores открываются непосредственно в правое предсердие.

Наименьшие вены сердца или вены Вьессена–Тебезия, vv. сordis minimae начинаются в толще стенок сердца и впадают  непосредственно в полости сердца.

 

Проводящая система сердца

Функция проводящей системы сердца – синхронная и ритмичная работа сердца. Субстратом проводящей системы сердца является специфическая мышечная ткань, структурно и функционально отличающаяся от сократительного миокарда, то есть специфические кардиомиоциты.

Центрами проводящей системы являются два узла: синусно-предсердный узел (узел Киса – Флека), nodus sinuatrialis, расположенный в стенке правого предсердия между отверстием верхней полой вены и правым ушком, и предсердно-желудочковый узел (узел Ашоффа – Тавары), nodus atrioventricularis, лежащий в толще нижнего отдела межпредсердной перегородки. В предсердиях возбуждение распространяется от синусно-предсердного узла по трем межузловым трактам (переднему - Бахмана, среднему - Венкебаха и заднему - Тореля) к предсердно-желудочковому узлу  и по межпредсердному пучку Бахмана — на левое предсердие. Вначале возбуждается правое, затем правое и левое, в конце — только левое предсердие. В желудочках возбуждение распространяется от предсердно-желудочкового узла по предсердно-желудочковому пучку Гиса, расположенному в межжелудочковой перегородке. Этот пучок делится на правую и левую ножки, заканчивающиеся в миокарде желудочков волокнами Пуркинье. Синусно-предсердный узел проводящей системы сердца человека располагается вдоль пограничной борозды между правой полуокружностью верхней полой вены и верхним краем латеральной стенки правого предсердия. В синусно-предсердном узле, по данным М. П. Варегина, по сравнению с рядом расположенным миокардом правого предсердия, значительно больше соединительной ткани и меньше сосудов артериального русла и кардиомиоцитов.

А. В. Евтушенко установил, что предсердно-желудочковый узел расположенный в нижнем отделе межпредсердной перегородки, уже в перепончатой части межжелудочковой перегородки переходит в предсердно-желудочковый пучок. На границе перепончатой и мышечной частей межжелудочковой перегородки отмечено деление предсердно-желудочкового пучка на правую и левую ножки. Кровоснабжение элементов проводящей системы сердца зависит от типа кровоснабжения сердца, его осуществляют артерия предсердно-желудочкового узла, предсердные артерии, а также перегородочные ветви правой и левой венечных артерий.

 

 

Онтогенез сердца.

Сердечно-сосудистая система является первой системой, которая начинает функционировать у зародыша. Её образование происходит в первые дни жизни зародыша: первые сокращения сердца и движение крови обнаруживаются уже в начале 4-й недели его развития.

Сердце первоначально имеет парную закладку, оно появляется у человека в той стадии развития, когда зародыш ещё распластан в плоскости. Основой развития сердца являются области миоэпикардиальных пластинок в головном конце эмбриона в мезодерме спланхноплевры. Пластинки продуцируют клетки, образующие эндокардиальные пузырьки. Далее пластинки превращаются в трубочку, прикреплённую к задней стенке будущей перикардиальной полости сердечной брыжейкой. Сердечная трубка является однокамерным сердцем. К концу 4-й недели можно различить основные отделы сердца: луковицу, переходящую в артериальный ствол, закладку желудочков и предсердий, и венозную пазуху, но сердце действует как простая сократительная трубка.

В конце 4-й недели брыжейка исчезает. Трубка растёт в длину, а околосердечная полость растёт медленнее, и становится узкой для растущего сердца. По этой причине трубка в процессе роста изгибается и закручивается S-образно против часовой стрелки. Предсердие быстро растёт, поднимается вверх позади желудочка, а затем образует 2 выпячивания по сторонам артериального ствола (будущие ушки). Между предсердием и желудочком намечается сужение – ушковидный канал, и образование предсердно-желудочкового отверстия, и с его возникновением сердце становится двухкамерным.

С середины 6-й недели внутриутробного развития начинается процесс развития внутрисердечных перегородок, который заканчивается на 8-й неделе.

Первая перегородка в сердечной трубке – межпредсердная образуется в два этапа. Вначале из серповидного выроста эндокарда к ушковидному каналу растёт сплошная первичная перегородка, затем в ней образуется овальное отверстие. Далее в противоположном направлении «наплывает» вторичная перегородка и образует заслонку овального отверстия. Сердце становится трёхкамерным. Овальное отверстие открыто вплоть до рождения. Клапан отверстия позволяет крови перемещаться из правого предсердия в левое предсердие, но не допускает движения крови в обратном направлении.

Вторая перегородка – межжелудочковая растёт из полулунной складки эндокарда в сторону ушковидного канала. Сердце становится четырёхкамерным, но межжелудочковая перегородка вверху ещё не сформирована и имеет отверстие Паниццы (как у крокодила). Отверстие закрывается в 7 недель.

Третья перегородка между аортой и лёгочным стволом развивается на 8-й неделе из двух складок, разделяющих артериальный ствол на аорту и лёгочной ствол. На 12-й неделе вторая и третья перегородки срастаются, и формирование четырёх камер заканчивается.

 

Развитие клапанов сердца.

Изучением строения и кровоснабжения клапанов сердца посвящена работа проф. Соколова В.В. Л.В. Литвинова продолжила изучение клапанов сердца, акцентировав внимание на строении и кровоснабжении сосочковых мышц.

Развитие клапанов сердца начинается с образования 4 эндокардиальных валиков в устье артериального ствола , которые позже превращаются в полулунные клапаны аорты и лёгочного ствола. В стенках ушковидного канала возникает 4 эндокардиальных валика, из которых образуются створки предсердно-желудочковых клапанов.

Аномалии развития сердца.

Частота пороков сердца – 6–10 случаев на 1 тысячу новорождённых.

1.                     Дистопия сердца. Абдоминальная дистопия бессимптомна, а шейная и экстрастернальная летальны. Экстрастернальная дистопия сердца образуется у эмбриона при быстром опущении сердца, когда мезенхимные закладки рёбер и грудины не успели срастись; сердце располагается под кожей.

2.                     Декстрокардия – расположение сердца справа с зеркальным расположением камер при situs viscerus inversus.

3.                     Недостаточность клапанов – клапаны плотно не прикрывают отверстия, возникает обратный ток крови.

4.                     Стеноз атриовентрикулярных отверстий – нет достаточного открытия отверстий.

5.                     Дефект межпредсердной перегородки (1 случай – на тысячу). В норме овальное отверстие закрывается через 10 дней после рождения. Возможны дефекты первичной или вторичной перегородки. Отсутствие перегородки приводит к образованию трёхкамерного сердца с 1 предсердие. Порок летальный.

6.                     Незаращение межжелудочковой перегородки (2–5 случаев на тысячу) в её перепончатой или мышечной частях. Дефект в мышечной части имеет благоприятный исход.

7.                     Дополнительные хорды. По данным проведенных в РостГМУ ультразвуковых исследований у детей с кардиоваскулярной патологией, такая аномалия выявлена в 8 % случаев.

8.                     Врождённая предсердно-желудочковая блокада. Редкий порок –отсутствие пучка Гиса. Смерть наступает в первые дни жизни ребёнка.

9.                     Комбинированные пороки, объединяющие 3, 4 или 5 дефектов:

a.                      При триаде Фалло: стеноз лёгочного ствола, дефект межпредсердной перегородки и гипертрофия правого желудочка.

b.                     При тетраде Фалло: стеноз лёгочного ствола, дефект межжелудочковой перегородки, декстрапозиция аорты и гипертрофия правого желудочка.

c.                     При пентаде Фалло: проявления тетрады и дефект межпредсердной перегородки.

10.                 Возможны тяжёлые уродства:

a.                      Акардия – отсутствие сердца (у асимметричного близнеца).

b.                     Сросшееся сердце у  торакоабдоменопагусов (сросшихся близнецов).

c.                     Одно-, двух-, или  трёхкамерное сердце.